命门学说源流考

长期以来，命门学说是祖国医学理论中论争最多的问题之一；内难以下，几乎所有的医籍均涉及它，迄今犹是大家热烈争辩的题目。它作为临床上一个重要命题，主要体现以探索人体维持正常生理和抵御疾病的机能枢纽，寻求医药手段调整或加强它，以实现祛病延年的崇高目的。命门真阴真阳学说，不仅在内伤疾患，且在外感热病的治疗学中，均具有重要地位；它是历史上有关扶正治疗经验长期发展的产物。

从学说发展的历史看，命门说是道家养生理论与医学实践逐步结合的产物。谋求长生，是道家的主要特色。我国早期方士的炼丹术，从化学药物的制炼，进而至于“内丹修炼”；从注意寻找“长生药”以服食，进而至于对体内脏腑机能调节的探索；欲求长生，因而也关心医药和生命现象。六世纪的陶弘景自谓：“以吐纳余暇，颇游意方技，览本草药性。”(《本草经集解》自序)道家之究心医药，以及医家之兼通道家，在医学史上是不胜枚举的。其著者如葛洪、陶弘景、孙思邈、马丹阳等；近如十七世纪的莫烨，即是医宗丹溪而道宗紫阳(即张伯瑞，十二世纪道士，为金丹道教南宗之创始者)；十八世纪的徐灵胎，亦颇究心于《道德经》和《阴符经》等。道家因要掌握宇宙万物化生的真谛，进而求长生不死，故极究心医药知识和生命现象，用为其理论建设之需要。反之，道家思想也不断渗入于医学，《黄庭经》对内脏机能的理解，十世纪陈搏的《太极图说》，直接或通过宋理学家等之影响于医学理论。十二世纪刘完素多次引用《黄庭经》以论证其学说；十四世纪朱丹溪首先引进“太极”概念以理解生命现象；十六世纪孙文垣开始把命门理解为人身之太极等等，说明命门学说之形成和发展，表现为道家思想和医学实践逐步结合的结果。

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在祖国医学领域内，命门学说主要来源，与古典医学著作中，如《神农本草经》关于“不老延年”的思想，《内经》关于主宰脏腑机能调节的论述，《难经》关于命门之部位和功能的记载，以及张仲景金匮肾气丸之临床应用等有关。

基本概念及其历史演变

历史上关于命门学说的论争，涉及到它的职能、属性、配属关系，以及诊断和治疗等各方面；而其有关名目繁多的概念，则更存在有理解上的分歧，因此有必要就其主要方面试予归纳，以清源流。

1 职能之争

首先揭开命门学说论争序幕的是《难经》。《内经》以“心为君主之官”《灵兰秘典论》，谓“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”(《灵枢》邪客篇)；在经络学上把两目名之曰命门灵枢根结篇等)。《难经》则把右肾称为命门，并指出它是“精神之所舍，原气之所系，男子以藏精，女子以系胞”(卅六及卅九难)；又把“肾间动气”看成为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神”(十八及六十六难)。把右肾及肾间动气功能地位的描述，提高到相当于《内经》中“心”功能地位的高度，并赋予命门概念予右肾。

2 诊断部位

晋王叔和《脉经》，以寸关尺分部候五脏六腑，大意为左寸心小肠，左关肝胆，左尺肾膀胱；右寸肺大肠，右关脾胃，右尺肾膀胱。但同时又指出“左属肾，右为子户，名曰三焦。”(脉经卷一第七)，此外其中有“脉法赞”云：“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部。”若谓脉法赞亦属叔和之语，则三世纪时已在诊断学方面引进了命门的概念，指出命门的脉诊部位在尺部。其前称左属肾右子户名曰三焦，似乎是左尺可以候肾，右尺可诊三焦。肾为脏，三焦属腑，既称“肾与命门，俱出尺部”，虽未明言命门之诊究在左尺抑右尺。现左尺既是诊肾与膀胱，两者为脏腑表里相配；然则，右尺似属命门与三焦二者脏腑表里相配之诊断部位。于是，被称为高阳生之《脉诀》，进一步指出“左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命。”十一世纪刘元宾注《脉诀》后，此说盛行。十三世纪蔡元定，十四世纪载起宗等先后非之，于是，命门的诊断部位，开始也成为论争的问题之一。随着对命门功能概念理解的进一步扩展，也有认为“命门之绝，乃元神之聚散”，因而是“先天无形之不可脉也”(沈受益1669～1732)《吴医汇讲》。

3 配属关系

《内经》习称五脏六腑，在经络学上则有十二经，以经络配应脏腑，则尚少一脏。《难经》指出这第六脏应是命门：“五脏亦有六脏者，谓肾有两脏也，其左为肾，右为命门”(卅九难)。而十二经中，配应五脏六腑后余的是手厥阴经，按《难经》命门为第六脏之理解，则命门似应配属手厥阴经；然《灵枢》经脉篇谓“心主手厥阴心包络之脉”，这就为后世把命门与包络揉合为一的原始依据。五脏五腑表里相配，所余一腑三焦应配何脏?在经络学上是手厥阴心包与手少阳三焦为表里，现既多出一个命门，故其配属又费周折。八世纪王冰注《金匮真言论》，其引《正理论》谓：“三焦者有名无形，上合于手心主，下合于右肾。”十世纪《太平圣惠方》称：“手心主与三焦脉曰手少阳及命门合，手心主有名而无脏，三焦有位而无形，故二经以为表里也。”开始把手厥阴心包络，手少阳三焦和命门三者配在一起。十二世纪陈言《三因方》谓，“右肾在右手尺中，属手厥阴(心包)经，与三焦手少阳经合”，把右肾归之手厥阴。同时期北方的刘完素进一步提出：“右肾命门为小心，乃手厥阴相火包络之脏”(原病式)。十三世纪施发《察病指南》，亦称以右尺诊命门，并谓“一名手心主包络”。李东垣更有“相火，下焦包络之火”之说，把手厥阴心包络移至下焦，把命门和心主、包络、小心等概念揉而为一，且于此引进了“相火”的概念，开始了命门属性之争。

4 君相之譬

“相火”概念，原属于运气学说，《至真要论》有：“厥阴司天，其化以风；少阴司天，其化为热；太阴司天，其化以湿；少阳司天，其化为火……。”以及《六微旨论》有：“显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之……。”原此作为司天及地理之应六节气位的说明。莫枚士谓：“少阴君火，主春分后六十日；少阳相火，主夏至前后六十日，与厥阴风木，太阴湿土等同为天之六气”(《研经言》1871)。宋代陈言开始把脏腑配天地，谓：“足厥阴肝居于巳，手厥阴右肾属于亥，巳亥为天地之门户，故风木化焉；足少阴肾居于子，手少阴心居于午，子午得天地之中，故君火位焉；足少阳胆居于寅，手少阳三焦居于申，寅申据生化之始终，故相火丽焉……《三因方》。”他把肝和右肾属厥阴风木，心肾属君火，胆三焦为相火。此君火相火概念，以后又转而被理解为脏腑职能分司之喻。

关于脏腑职能分司之喻，《灵枢》五癃津液别篇有：“五脏六腑，心为之主，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”《内经》既喻心为君主之官，是五脏六腑之大主，精神之所舍；同时又提出“小心”的概念，其位在“七节之傍”。此外又称膻中为臣使之官，以及还认为心，“其脏坚固、邪勿能容，故诸邪之在于心者，皆在于心包络”，赋予心包络以“心主”的概念。这样使人很易将此“心主”理解为“小心”，理解为“臣使之官”，以此来代替《内经》原意把肺之比作相。陈无择之将心肾配君火，胆三焦配相火，还不能确当地解决脏腑职能分司比喻的要求。于是，刘完素引用《黄庭经》的“心为君火、肾为相火”之说，把右肾命门称之为相火。因《难经》把命门功能描述得很重要，为“诸神精之所舍，元气之所系”；其功能地位几与《内经》之心相类。但是，心为“君主之官，神明出焉”，这个地位不能动摇，《难经》关于命门的功能重要性亦不能忽视，因此将命门列于仅次心君的相，似较合宜。于是刘完素把右肾、命门、小心、包络、相火等概念全部结合在一起，称“右肾命门为小心，乃手厥阴相火包络之藏”。因其为手厥阴包络之藏，“故与手少阳三焦合为表里，神脉同出，见于右尺；二经俱是相火，相行君命，故曰命门”(原病式)。测其意，一方面手厥阴心包络相当于小心，可视为相；故命门为手厥阴包络之藏，当亦可视为相。一方面因三焦属少阳相火，命门既已属手厥阴包络之藏，与三焦就有表里关系，于是随之“二经俱是相火”了。且指出相火，就是“相行君命”；也因其“相行君命”，所以才称它为“命门”。

5 命门属性

命门被赋予相火概念，从《难经》原义相当于《内经》关于心的职能，改变成为“相行君命”的职能，作为仅次于“心君”而能主宰其他脏腑的一个机能概念；且同时赋予其属性为火。刘完素在此又提出“阳火”的概念，他引所谓：“仙经曰：先生右肾则为男，先生左肾则为女；谓男为阳火，女为阴水故也。”刘氏之所以提出“右肾属火而不属水”，是基于下列情况：唐宋以来，对肾虚“往往谓肾水虚冷”，而应用的是温热之剂。唐代服石之风很盛，迄宋代《和剂局方》更以官府法定处方形式，焦中温热补虚之大成。刘完素认为用此类“悍燥烈之药”以治疗所谓“肾水虚冷”是错误的，“肾水本寒，衰则热矣，肾水既少，岂能反为寒病耶?”他说：“假令下部寒者，谓下焦火气之虚也，故以热药补之；非助肾水之药尔，由水虚不能反为寒也。”为了说明“肾虚而下部冷者，非谓肾水虚”，他指出“仙经曰：心为君火，肾为相火，是言右肾属火而不属水，是以右肾火气虚则为病寒也。”他为了反对服食说，反对滥用温热，因此又指出：“至如或因恣欲而病者，俗以为元气虚损而病寒者，皆误也。然诸所动乱劳伤，乃为阳火之化，神狂气乱而病热者多矣。”(以上均见《素问玄机原病式》火类)

继后的李东垣提出了“阴火”的概念，他所指有三：(1)肾为阴火—“肾与膀胱受邪，膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行。”(2)肾间阴火—“或因劳役动作，肾间阴火沸腾。”(3)心为阴火—“心火者阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不能两立。”

刘完素称相火为阳火，是基于他的临床观察及其治疗特点，在当时的历史条件下，他所接触的病例中，这种热象，大多在体质壮实元气未损的基础上发病，因而主用寒凉；对应用寒凉能解决的火，称之为阳火，符合命名原则。东垣之称阴火，它的发生，据其所述有因“劳役动作”而致“肾间阴火沸腾”；有因“肾水真阴及有形阴血俱为不足，如此则阴血愈虚，真水愈弱，阳毒之热大旺，反增其阴火”；有“因喜怒忧恐，损耗之气，资助心火”，亦即“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”；更有因“脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者阴火也”。由于东垣时代特点，其所接触的病例中，此种热象如其所描述的多在元气虚衰的基础上发病的，因而主用“辛甘温热”之剂，对应用温热药能解决的火，称之为阴火，同样也符合命名原则。

东垣之阴火较之完素之阳火，除了因他们不同的临床和治疗学特点，因而有阴与阳属性不同的理解；同时东垣之阴火，包括了心火，肾火和肾间阴火。对于心火之称为阴火，他认为它起于下焦，其系系于心；用“心不主令，相火代之，相火是下焦包络之火”来解释。他之称肾间阴火，事实上把《难经》关于肾间动气的功能描述，与右肾命门的功能开始揉合起来，为以后把命门部位理解为在两肾中间开其端。

明孙文垣不同意以右肾为相火和命门属火的看法。因为《黄庭经》有“两部肾水对生门”之语，南宋葛长庚(即白玉蟾1208)更有“两肾中间一点明”之谓。孙氏亦兼道家之流，他自号为生生子；于是他把命门由右肾移至肾间动气，认为此处犹人身之太极，右肾则仍与左肾同样属水。而“命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极；五行由此而生，脏腑以继而成”(医旨绪余1573)。

这里，不仅涉以命门属性之争，还引进了先天太极的概念；并涉及命门的部位，命门与肾关系的争论。

6 关于先天

从临床角度看，《内经》关于肾气的概念和仲景肾气丸的应用，是命门学说治疗学的根源。从理论方面看，《内经》按五行配五脏而以肾主水，以及古代对于水看成为万物本原的物质发生说，构成了命门学说中生命来源，如先天，性命之根，脏腑之本等思想。

《管子》水地篇谓：“水者，集于天地而藏于万物，万物莫不以生。”纪天锡(1175)谓：“人之初生，受胎始于任之兆，惟命门先具，然后生心，心生血然后生肺，肺生皮毛然后生脾……”《集注难经》。李中梓(1631)则认为“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源，婴儿初生，未有此身先有两肾，水生木而后肝成，木生火而后心成……故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。”

在命门部位之争论中，一般地仍不脱离与肾的联系。《难经》既首先把《内经》原为指两目的命门，归之于右肾；朱肱(1107)认为：“男子以右肾为命门，女子以左肾为命门”(活人书)。虞搏(1515)则谓：“以两肾总号命门”(医学正传)。孙文垣和赵养葵等认为命门居两肾之中，为人身之太极。而张景岳、陈修园及莫枚士等则从男子藏精，女子系胞这方面来解释命门的解剖部位。莫氏从《甲乙经》以脐下二寸石门穴为命门穴，因而认为命门即产门者；此等只是把命门的功能狭隘地理解了，因为藏精与系胞仅是命门功能的一部分。

试从命门一词的原始有联系的几个方面，如生门、动气，小心等进行考察。所谓生门，亦有理解为脐，意指胎儿生长所致。或指子宫口或产道者，意指精由此入而胎儿由此娩出；由于新生命的形成发育和娩出，涉及生命来源问题，因面被重视作为命门部位的理解。所谓动气，刘桂山(1801)曾谓：“近有传荷兰学者云：人脊骨里面有一条大动脉，乃百脉之源也；按人腹上，测测然跳手者，即其动也”。(医)，肾间动气指腹部动脉之搏动明显可扪及处，关于类似的理解，实肇始于《内经》，如“冲脉循脊里，为十二经之海”(五言五味篇)；“夫冲脉者，五脏六府之大海也，五脏六府皆禀矣”(逆顺肥瘦篇)。是故《难经》之谓肾间动气为五脏六府之本，十二经之根也，当与《灵枢》之五脏六府之海，十二经之海，所指相同。说明在人类历史上，曾把腹主动脉看成是“五脏六府之本”和“百脉之源”那样的重要。又如所谓小心，明王肯堂认为：“心系有二，一则上与肺连；一则自心入肺两大叶间曲折向后，并脊里细络相连，贯脊髓与肾相通，正当七节之间；所谓七节之傍，中有小心也”(郁岗斋笔麈)。由于这“自心入肺两大叶间曲折向后”的主动脉，曾被《灵枢》视为刺禁之列者，因其搏动仅亚于心，故被视为小心。

命门学说集中了前人对于多种重要功能地位的理解，而这些大多又与肾的功能理解相联系的。如《灵枢》动轮篇云：“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络起于肾”。《难经》的命门“其气与肾通”。〈脉法赞〉之诊“肾与命门，俱出尺部”，因而可以认为，命门学说也是古代藏象学说中关于肾脏功能的延伸和扩展。

不论用“天一生水”论肾，或用“太极”论命门，都是想说明人体这个“先天”的由来：象道家之探究宇宙发生论一样，都是为了寻求强身益寿，却病延年。但是医学究不同于道家，它主要还是通过医药手段，在临床实践中探索增进健康，提高机体抵抗力的道路。因此我们主要还应从治疗学的发展历史中更好地认识命门学说的本质，而对于有关概念的澄清，也只是为了更好地认识命门学说的临床意义。

临床发展及学说的形成

虽然《内经》早已有命门一词，《难经》赋予命门以重要的功能概念，以及〈脉法赞〉已涉及命门的脉诊问题；但因长期内命门学说还未与临床治疗学密切联系，故它在临床上还不占重要地位。自刘完素因批判前人之多用温热补肾，乃引《内经》以论证“肾主水”，又引《黄庭经》“肾为相火”提出左肾属水和命门属相火，并把前代温肾治疗列入命门的范围，于是开始为命门学说进入临床和提高其实际地位。

命门学说是祖国医学关于扶正治疗经验的长期历史发展的成果；在治疗理论上是《内经》肾气概念，王冰关于益火壮水的心肾论的发展；在治疗实践上是仲景金匮肾气丸和后世关于补气补血治疗的发展。

1 肾气与虚劳

《内经》之“肾气”一词，寓有即决定人生之体质强弱，和生长发育以至衰老全部生命过程的重要机能调节的意义。张仲景金匮肾气丸，主治虚劳、腰痛、短气、消渴、脚气等等，成为后世治疗虚损的主方。

六世纪陶弘景增补《肘后方》，指出“凡男女因积劳虚损，或大病后不复常；若四体沉带，骨肉疼酸，呼吸少气，行动喘；或小腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色；或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起者”。治法中载建中肾沥汤法诸丸方，方后注曰：“此是张仲景八味肾气丸方，疗虚劳不足”。七世纪孙思邈在《千金方》之(补肾论)中说：“补方通治五劳六极七伤虚损”。其中收载肾气丸共五方均以八味丸为基础。八世纪王焘《外台秘要》，引李郎中论消渴谓：“譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板复之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气不能上，此板终不能润也”。以此作为对消渴病机的比喻。因此“火力者，则是腰肾强盛也，常须暖补肾气，故宜服肾气八味丸”。

十世纪《太平圣惠方》称：“肾与命门，神精之所舍、元气之所系”；将命门与肾功能理解为一。其对肾虚之描述，为“腰背切痛，足胫小弱，多恶风寒，手足厥冷，呼吸少气，骨节酸疼，脐腹结痛，面色黧黑，两耳虚鸣，肌骨干枯，小便滑数等等。十二世纪初《和剂局方》卷五治诸虚门中，指出八味丸“久服壮元阳，益精髓，活血驻颜，强志轻身”。

在外科领域，李迅《集验背疽方》谓：“凡发背之热，未有不自肾虚而得之者，必须五更服加减八味丸”(去附子加五味子)。陈自明《外科精要》谓：“加减八味丸，治痈疽已发未发，作渴疾。钱乙去桂附为六味地黄丸，用治小儿发育迟缓等。陈自明《妇人大全良方》，以六味加当归、生地、五味子、名益明地黄丸，治妇人阴虚潮热盗汗，烦热作渴，筋骨疼痛，月经不调等症。迄十三世纪以前，以肾气丸为主体加减复方，已被广泛应用于内外妇儿各科，且还包括口齿眼耳疾病等各方面。

王肯堂治“一人生附骨疽，脓熟不能泄，溃而入腹，精神皆愦，粥药不入。以针刺其腹，脓大泄，然皆清稀若蟹吐沫，在法为透膜不治。予参耆附子加厥阴引经之药大剂饮之，为制八味丸服之，食大进，旬日而平”。他之所以用八味丸，谓：“补肾肾气旺而上升，而胃口进，使多食果肉以补之，肌乃速生，此治溃疡之要法”(笔麈)。补肾以开胃，早期见之于许叔微《普济本事方》，其于“脾肾虚弱，全不进食”，用二神丸(破故纸、肉豆蔻)；谓：“盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食；譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日，米不熟，其何能化?”又于肾泄，用五味子散。后人合此二方名四神丸，治肾虚泄泻。此外许氏还提出“治虚治劳补法不同”，谓：“虚则补其母，人所共知；千金曰：心劳甚者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣。此劳同当补其子，人所未闻也”。以后严用和的归脾丸，可能即从此点悟出。而同时期北方的李东垣更倡补中益气以治元气虚衰。

2 益火和壮水

《四库全书提要》论王冰，谓“其称大热而甚，寒之不寒是无水也；大寒而甚，热之不热，是无火也。无火者，不必去水，宜益火之源，以消阴翳；无水者，不必去火，宜壮水之主，以镇阳光。遂开明代已等人探本命门之一法，其亦深于医理者矣”。王冰论火源和水主，原意是指心肾。他说：“取心者，不必齐以热；取肾者，不必齐以寒。但益心之阳，寒亦通行；强肾之阴，热之犹可。”《千金方》收载肾气丸五方，除二方无附子外，余皆有桂附。钱钟阳去桂附为六味丸治小儿，意谓小儿为纯阳或稚阳之体，自不必用桂附温热补阳。刘完素用钱氏地黄丸治虚劳骨蒸烦热下血等，称之为“养血益阴，其热自退”，认此即王冰之“壮水之主，以制阳光”(保命集“热论”第五)；因而对以后养阴疗法的发展，亦具启迪和推动作用。肾气丸被长期来应用于温热补虚，刘完素将此看成为温右肾命门相火，因而同时把肾气丸治经验开始纳入命门学说。钱乙之去桂附成六味，是具有关键意义的转折点；而刘完素的理论发展，进一步为命门真阴真阳学说的建立，更具重要的过渡作用。古代的肾气概念，到金元时代被分解了：左肾属水、为水之主；右肾为命门属相火。视肾气丸中六味为壮水之主，桂附温命门相火。只是此时还没有完全解决关于火之源的问题，一般仍理解心为火之源，右肾命门还仅是相火而已。宋元时代，由于临床治疗学的发展，许叔微、李东垣严用和等丰富了助阴治疗的一面，刘完素、朱凡溪等、钱仲阴各为命门真阴真阳学说的发展奠定了基础。

3　真阴和真阳

十二世纪初，作为两代御医，并进而为太医院使的已由于他的地位，众多的著作，以及治疗不的特点：更多地应用八味、六味、补中益气、归脾汤等；综合了前人助阳助阴的补虚治疗。由于他巨大的影响，推动了命门真阴真阳学说的形成。十二世纪便成为命门学说讨论的高潮。由于金元四家以来关于相火的讨论，促成把火之源、阳气之根，从王冰原意之属心、下移到下焦。同时进一步结合前代关于肾气方面的治疗成就，把肾气和相火等容纳到命门概念之中。明孙文垣的命门为人身太极说更促成把肾水(真阴)和肾气(相火或真阳)，全部集中到命门。到十七世纪，赵养葵、张景岳、陈土铎等人于是完成了命门真阴真阳学说。

黄宗羲曰：“二十年来，医家之书盛行于世者，张景岳《类经》《赵养葵》《医贯》。”章虚谷曰：“或曰：尝见诵景岳者，其门如市。”

赵养葵谓：“玩内经注文，即以心为主。愚谓人身别有一主，非心也。盖此一主者，气血之根，生死之关，十二经之纲维也。”“或问心既非主，而君主又是一身之要，然则主果何物耶?何处安顿耶?余曰：悉乎问也。若有物可指，有形可见，人皆得而知之矣。惟其无形与无物也，故曰自古圣贤，因心立论，而率不能直指其实。”“命门为十二经之主，肾无此则无以作强而技巧不出焉；……心无此则神明昏而万事不能应矣；此所谓主不明则十二官危也。”“所谓原与主者，皆属先天无形之妙；若夫风寒暑湿燥火六气之入于人身，此客气也，非主气也。主气固，客气不能入；今之说医者，徒知客者除之，漫不加意于主，意何哉!”

归纳起来，赵氏提出了如下几个重要论点：

3.1　外邪之侵入人身，是为客气，如果主气固则外邪不得为患。3.2　主气也是维持正常生理所必需，各脏腑之能否维持其正常机能，端赖乎此。

3.3　这个主是什么?既非心，亦非肾，是一种先天无形之妙——命门。

祖国医学在长期以来，由于其方法学的特殊性所决定，对于疾病

性状和疗效的观察，直接来之于病人本体的感受和表现，因而其治疗学的立足点，主要着眼于整体机能的纠偏复正。对于各脏腑机能的特殊性虽有所观察和了解。但亦多从它们的整体联系中去理解，且突出地重视维持此种整体机能联系的基本因素。前人关心心为大主，肾气为本；以及从气血立论等等，无论是临床各科，内伤外感，都是作为在诊治过程中，判断疾病性状和决定治疗原则的一个基本的重要依据。王冰之益火壮水，以心肾立论，作为维持体内正常机能的根本要素。自局方立四物汤和东垣立补中益气汤，后之学者，对以气血立论为治疗亦有所据。然心肾是两脏，气血是二物，前人虽对它们间相生相制的复杂联系作过尽情地阐发：如心肾是水火的关系，有相制和交济的联系，气血是阴阳的关系；心是火之原，阳气之根；肾是水之主，阴气之根；同时心又主血，肾又有肾气的概念等等。不论用多么复杂的机制来理解，心肾和气血说依然是二元论，还缺乏一元的主宰的统一的机能概念。因此赵养葵以命门列为人身之主的同时，又指出：“世人但知气血为阴阳，而不知水火为阴阳之根；能知水火为阴阳之根，而误认心肾为水火之真。”他说：“元阳君主之所以为应事接物之用者，皆从心上起，经论故以心为主；至于栖息养息而为生生化化之根者，独藏于两肾之中，故尤重于肾；其实非肾亦非心也。”

命门学说既把前人之心肾和气血说统一起来，视为维持正常生理

和防御疾病能力的主宰的机能概念，并突出其“先天”的特殊性质，命门的真阴真阳，即是水之主和火之原；同时又把命门的功能地位，提高到超出于传统的尊心为君那样的程度。

4　理和欲

东垣谓：“相火者，元气之贼”，丹溪及主阳有余阴不足说；景岳非之，他认为：“情欲之火，邪念也，邪念之火为邪气，非相火之所为也。”关于喜怒思悲恐五志之火，刘完素论之甚详，说明祖国医学长期以来对人类疾病发生的特殊因子，历来是重视的，因而对情欲之所自生及其所主是何?曾进行长期的探索。命门既包含有肾气的概念，又称其为相火，故刘完素把“诸所动乱劳伤及恣欲而病者”，认为是相火(阳火)之所化。命门即主藏精系胞，因此被认为是延绵种族的生生之本；它既是元气之所系，因而命门主寿矢；又是守邪之神，足以防御疾病；同时它也是情欲之主及情欲之所自生。景岳之非难东垣和丹溪，无非强调命门正常功能维持的重要性。

十七世纪上半叶，命门被提高到超出“心君”的地位，下半叶起就有人再次强调心主神明的重要位置。喻嘉言(1658)作“心为脏腑之主论”《医门法律》，汪苓友(1682)作“养生君主论”，黄退庵(1815)有“七情皆听命于心”及“再论七情总由心发”《友涣斋医话》。比较全面的论述者，有管象黄(1796)之“东垣景岳论相火辨”。他说：“夫相火者，肾中之真阳，禀自先天，为人生之根本，赖之以立，衰则病，息则死。太极动静而生阴阳，是相火一人身之太极也。太极不能无动，然动而有节，即是少火以生气；动而无制，则为壮火以害气。故人之喜怒忧惧，不过五藏之本志，男女大欲，则又万物之化醇；是皆天地间经常之理，原不至于伤生。然相火定位于下焦，蒸腾发育，未能使之理胜则安，欲胜则危者，则惟一心。故心为君火，经曰君火以明，相火以位；又曰主不明则十二官危，此其尤大彰明较著者也。若舍君而言相，无怪乎或称元气之贼，或指为生生之本，意旨歧趋……。”《吴医汇讲卷七》石寿棠(1861)认为：“相火安位则不病，心君引动则为病，不独房劳能引动，一切人事烦劳皆能引动；动则心病，心病则神病，神病则形病”《医原》。如此，在确认命门功能重要地位的同时，再度提出作为人类特有的“心主理”的高级位置。至此，可以认为命门学说才是最后完成说明体内生理和抗病机能调节枢纽的理论概括。

5　初步的体会

回顾命门学说发展的历史，获得不少有益的启示。

5.1　命门学科是祖国医学扶正治疗长期历史经验的发展产物，

它包含了自仲景以来，如许叔微、李东垣、严用和等所发展的助阳治疗成就，也包含了为钱乙、刘完素、朱丹溪等所发展的助阴治疗成就。它不仅在内伤疾患，且在外感热病的治疗学亦占重要地位。汪昂(1682)云：“以地黄汤治伤寒，亦赵氏之创见也。”赵养葵、张景岳在真阴方面的发挥，推动了清代温病学滋阴疗法的发展。因此，命门学说不只是肾气说的简单翻板。李东垣虽以脾胃立论，然其治疗理论又是针对“阴火、下焦包络相火”而发。其次命门学说亦不仅指右肾相火，不只是助阳，也还包括助阴的一面。若谓温阳治疗成就于汉至唐宋，则滋阴疗法自金元至明清更有长足之发展；故命门学说即综合了历史上全部助阳和助阴治疗的结晶。

5.2　魏荔彤(1720)谓：“虚劳者，因劳而虚，因虚而病也。既云

劳而虚矣，则劳必有一定的外因，而虚亦必有一定之内因。”《金匮要略方论本义》既是因虚而病，且虚必有一定之内因，故在扶正治疗的历史发展中积累了丰富经验的同时，也伴随要求对此“正”作进一步正确的理解。怎样才是“正”?这“正”又由什么来维持和主宰?命门学说讨论的全部历史，可谓即是此种探索的努力过程；前人是单从临床观察获得此种认识的，是难能可贵的。命门学说探索了基本生命过程及其机能调节枢纽：它是禀之于先天，是人类长期种族发展的产物，它保证各器官执行其正常机能和抵御疾病的能力，故曰守邪之神和生生之本。这调节能力之强弱，关系到健康和寿命问题，故曰命门主寿夭。它是情感和欲望的生理基础，在生物学水平理解是生存的基本动力。只是在人类不同于动物者，还有着主乎理的“心”，心君应乎万物，并能对命门相火有制约作用；同时心君若为情志所伤，亦能通过影响命门相火之动而无节而构成躯体疾患。据此看来，命门学说从扶正治疗的成就出发，对认识这“正”的有关方面作了尽情的阐发。

5.3　命门学说在继承历代关于扶正治疗成就基础上，为我们提出重要的研究课题：即在与复杂的致病因子作斗争中，探索怎样加强体内得之于先天的特异和非特异性免疫能力。由于近年对大面积烧伤和放射能影响的研究，以及对“菌群失调”和病菌抗药性的观察，医学界被再度唤起对提高机体非特异性免疫力的重视。近今认为，在大多数急性感染的转归(死亡或生存，全恢复或转为慢性)，是取决于机体的先天性或种属免疫的非特异性抵抗，而后天性或获得性的特异性免疫的重要性，只是在于预防再度感染。命门学说的治疗学成就，将为我们提供关于如何提高机体非特异性免疫力的重要线索，祖国医学的临床治疗经验，将为此种研究提供丰富的内容。

其次，命门作为体内生理机能调节枢纽的概念，是否具有集中于某一部位的主宰所在?固非一般的比推理所能解决。捷里雅宾氏谓：“邻近皮层的皮下诸核，是最重要的非条件或本能反射的(食物的、防御的、性的)中枢，因而它提供了动物机体的基本动向；机体的基本活动基础就在于此，欲望和情感的生理基础很大程度是属于皮下中枢的机能”(情感与高级神经活动的规律性——高级神经活动杂志译丛55年第三期)。情绪和欲望的生理基础是非条件或本能反射，此种本能来之于先天，是人类种属长期历史发展产物。近年来又有对网状结构及边缘系统功能研究的进展，对探索维持体内正常机能枢纽的工作，更有新的思路。为此若能对命门学说治疗学进行广泛的考察研究，逐步阐明用命门学说所指导的临床治疗，其作用机制能否用现代生理科学最新成就去研究它，将有可能对命门学说所概念的机能枢纽概念，能够真正建立起实际的科学基础。

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